FISIOTERAPIA NEUROMOTRIZ EN PEDIATRIA

En la evaluación neuromotriz del infante es necesario considerar aspectos fundamentales; tales como: morfología, actitud postural, tono muscular activo y pasivo, motilidad espontanea, reflejos primitivos, reacciones posturales, audición y visión.

Además de considerar estos aspectos es básico tener en cuenta que al momento del nacimiento predomina la inmadurez del SNC; el desarrollo y crecimiento dependen de la estimulación que el niño reciba del ambiente; La madre juega un papel fundamental en la selección de los estímulos pues le corresponde a ella controlar los niveles de luz y ruido, el orden de la casa, la temperatura, las condiciones de higiene, etc.

De igual forma la estimulación que el niño recibe de su propio cuerpo le facilita la construcción de la imagen y posteriormente el esquema corporal.

Por otro lado es importante considerar algunos signos de alerta en la adquisición de los ítems propios de desarrollo psicomotor que nos permitirán establecer programas de intervención temprana para disminuir las consecuencias de los factores de riesgo a los cuales puede estar sometido el niño.

Estos signos de alarma son los siguientes:

• Tercer mes: ausencia de sonrisa social y seguimiento visual, aducción del pulgar, falta de control cefálico e irritabilidad.
• Sexto mes:hipertonía de las extremidades e hipotonía del eje central, persistencia de reflejos primitivos, incapacidad de lograr la sedestación con apoyo, ausencia de prehensión voluntaria, falta de balbuceo y orientación auditiva.
• Noveno mes:espasticidad de las extremidades e hipotonía del tronco, ausencia de sedestación sin apoyo, de pinza y de pronunciación de mono/bisílabos.
• Primer año:ausencia de bipedestación, presencia de reflejos patológicos y movimientos involuntarios, incapacidad de repetir sonidos.
• Decimo octavo mes:ausencia de marcha autónoma, incapacidad para subir las escaleras gateando, dificultad para construir una torre de dos tacos, para emitir palabras y señalar objetos.
• Segundo año:incapacidad de correr, dificultad para construir una torre de tres a seis tacos, incapacidad de asociar dos palabras, de pedir comida-bebida, de comprender y acatar ordenes sencillas.

Es fundamental para los profesionales que laboramos con niños conocer las etapas que presenta el desarrollo:

• Neonato desde el nacimiento hasta los 30 días de vida
• Lactancia desde el primer mes hasta el primer año de vida.
• Primera infancia desde el primer año de vida hasta los tres años y
• Segunda infancia desde los tres hasta los seis años.

De igual forma es necesario saber que entre la lactancia y primera infancia se presentará una crisis del desarrollo constituida por la deambulación. Posteriormente entre la primera y segunda infancia observaremos una segunda crisis motivada por la apertura al ámbito escolar
Tambien debemos saber que existen rangos etáreos de aproximadamente 3 meses cada uno, en los cuales se espera la aparición de determinadas conductas, pues su ausencia se considera un signo de alarma.

NEONATO:

• Predominio de reacciones y reflejos.
• Aumento del tono muscular flexor.
• Movimientos bruscos y carentes de objetivo.
• En relación al control cefálico en decúbito supino la cabeza pende a favor de la gravedad a la tracción; en decúbito prono libera las fosas nasales.
• Predomina los periodos de sueño sobre la vigilia.
• Reacciona ante la luz y los sonidos, puede mirar un objeto si se le coloca a 25 cm de distancia.
• Realiza pataleo simétrico.
• Las manos permanecen cerradas.
• Llora para manifestar hambre, sueño e incomodidad; este llanto al ser interpretado por los padres comienza a adquirir una connotación expresiva.

PRIMER MES:

• Disminuye ligeramente la hipertonía flexora.
• Algunos reflejos primitivos empiezan a integrarse.
• En decúbito supino la cabeza pende a la tracción y en decúbito prono la cabeza puede levantarse 45 grados (1er plano de control cefálico).
• Mueve brazos y piernas alternadamente.
• Mira fijamente a la persona que le habla.
• Juega con su lengua, repitiendo sonidos.
• Busca con la mirada el sonido de una maraca, sonajero o la música.
• Ante los ruidos fuertes el niño se sobresalta.
• Es sensible a la luz, le molesta el calor y manifiesta incomodidad.

SEGUNDO MES:

• Disminuye el patrón flexor y ya es capaz de extender las extremidades con frecuencia.
• En decúbito supino al traccionarlo intenta flexionar la cabeza, en decúbito prono inicia un segundo plano de control cefálico elevando la cabeza 45 grados por periodos cortos de tiempo.
• Produce sonidos guturales con la lengua
• Sus movimientos son mas coordinados
• Disminuye el periodo de sueño.
• Muestra satisfacción cuando oye sus sonidos y cuando alguien le ofrece las manos.
• El niño atiende a su nombre, se ríe a carcajadas e intenta imitar los sonidos de los mayores.

TERCER MES:

• En supino la cabeza se encuentra en línea media y a la tracción acompaña el movimiento de la cintura escapular.
• En prono inicia el tercer plano de control cefálico, elevando la cabeza 90 grados y apoya los codos.
• Inicia el rolado en bloque de prono a supino.
• Agarra y suelta involuntariamente los objetos.
• Comienza a llevar las manos a línea media
• Observa con atención sus manos y pies.
• Trata de alcanzar los objetos con sus manos si están a poca distancia.
• Se ríe a carcajadas y da gritos de alegría cuando los adultos juegan con él.

CUARTO MES:

• A la tracción sedente bimanual la cabeza antecede al tronco.
• En prono se apoya sobre los antebrazos y es capaz de levantar la cintura escapular (posición de balconeo)
• Comienza el rolado en bloque de supino a prono.
• Disminuye el patrón flexor.
• Se manifiesta la coordinación ojo-boca-mano.
• Se inicia la prehensión voluntaria de manera incoordinada; aun no suelta los objetos voluntariamente
• La prehensión es cubito-palmar.
• Juega con sus manos.
• Se inician las reacciones circulares secundarias, son reacciones que no se realizan con relación al propio cuerpo sino que están asociadas a los objetos externos y al interés que despierta su interacción con el niño.
• Lleva sus manos y objetos a la boca.
• Comienza a transferir objetos de una mano a otra.
• Sigue con la mirada y la cabeza el movimiento de los objetos.
• Pronuncia dos o mas sonidos.

QUINTO Y SEXTO MES:

• Rolado en bloque establecido.
• Puede apoyarse unilateralmente en los codos.
• El centro de gravedad se desplaza hacia la zona caudal en prono.
• La prehensión es palmar.
• Los dedos se encuentran extendidos y separados.
• Transfiere objetos de una mano a otra.
• Presenta coordinación mano-pie-boca
• Comienza la disociación pélvico/escapular para el rolado
• En prono desciende el centro de gravedad hasta el abdomen lo que le permite girar sobre si mismo.
• En prono descarga peso en un miembro superior y realiza alcance y agarre con el otro (palanca unilateral).
• Se mantiene en sedente con apoyo anterior de los miembros superiores (trípode anterior).
• No es capaz de sentarse solo.
• La prehensión es palmo-radial.
• Se inicia la oposición del pulgar.
• Es capaz de cruzar la línea media.
• Reconoce la voz de su mamá.
• Voltea la mirada y la cabeza cuando le hablan.
• Se ríe.
• Salen los primeros dientes, generalmente los dos incisivos inferiores medios.

SEPTIMO MES:

• Sedestación sin apoyo asistida.
• En prono el centro de gravedad se desplaza hasta la pelvis.
• Se inicia el arrastre.
• Inicia la posición de cuatro puntos por períodos cortos de tiempo.
• Toma objetos grandes con prehensión palmar y objetos pequeños con pinza trípode o digital inferior.
• Pronuncia silabas.
• Contempla su imagen en el espejo.
• Sonríe a las personas que conoce y empieza a manifestar miedo ante los extraños.
• Logra distinguir las emociones de las personas según los diferentes tonos de voz y responde en consecuencia.

OCTAVO MES:

• Logra y mantiene la posición de cuatro puntos, realiza movimientos de balanceo hacia adelante y hacia atrás.
• Inicia el sedente independiente, primero desde decúbito prono y después desde la posición de cuatro puntos.
• Tiene buen control de tronco en sedente lo cual le permite girar sobre su propio eje, con reacciones de defensa anteriores y laterales.
• Cambia con facilidad de posición pasando de sedente a cuatro puntos y a decúbito prono.
• Aparece la pinza inferior.
• Inicia reacciones intencionales para resolver problemas conocidas como relaciones medio-fin.
• Empieza a emplear los objetos de acuerdo a su uso convencional pues puede interpretar su funcionalidad.
• Comienza a emplear un jerga ininteligible y exclamaciones ante el espejo y las personas conocidas; también emplea gestos como mover la cabeza hacia los lados para expresar no.

NOVENO MES:

• Gatea con alternancia.
• Comienza la posición de rodillas con apoyo (posición bipedal baja).
• Inicia la bipedestación con apoyo.
• Toma los objetos con pinza digital superior índice-pulgar.
• Puede agarrar el tetero solo con ambas manos.
• Construye torres de dos tacos.

DECIMO MES:

• Logra la bipedestación con apoyo, inicia el paso de caballero.
• Puede dar pasos laterales sosteniéndose de alguna superficie firme.
• Perfecciona la pinza digital superior.
• Toca y señala objetos con el dedo índice.
• Trata de agarrar el lapiza y hacer garabatos con él.
• Intenta rasgar un papel.
• Repite sonidos y gestos para llamar la atención de los adultos.
• Golpetea los objetos entre si, los lanza al piso reiteradamente e intenta meterlos y sacarlos de cajas.
• Manifiesta predilección por algunas personas y juguetes.
• Comprende cuando lo llaman por su nombre y también comprende el NO aunque pone a prueba la reacción de los padres no acatándolo.
• Disfruta comer con las manos.

DECIMO PRIMER MES:

• Bipedesta con o sin apoyo realizando el paso de caballero.
• Intenta dar pasos hacia adelante con amplia base de sustentación.
• No posee buen equilibrio por lo cual necesita apoyo para la marcha.
• Pinza digital superior establecida por completo.
• Dice adiós con la mano, lanza besitos.
• Acata el dame y toma.
• Colabora para vestirse.

PRIMER AÑO:

• Se levanta solo.
• Puede desplazarse de un mueble a otro sin apoyo si está a poca distancia.
• Cuando camina parece estar corriendo y pierde el equilibrio al detenerse.
• Sube y baja escaleras en cuatro puntos.
• Saca y mete objetos de un recipiente.
• Construye torres de cuatro tacos.
• Aparecen las primeras palabras mamá y papá e intenta imitar algunas palabras que ha oído pronunciar a otros.

DOCE A QUINCE MESES:

• En bipedestación puede perder el equilibrio ante desniveles o pequeños tropiezos.
• Puede caminar con un objeto en la mano.
• Puede dar algunos pasos hacia atrás.
• Puede subir las escaleras agarrándose sin alternar, aun no puede bajarlas.
• Hace garabatos con un lápiz.
• Come solo con torpeza.
• Puede agarrar objetos muy pequeños como hilos o migas de pan.
• Comienza a desarrollar las reacciones circulares terciarias, las cuales se realizan sobre los objetosvariando cada vez que ocurren, pues surgen de la experimentación activa del niño y su deseo de explorar la realidad.
• Se desarrollan mejor las conductas medio-fin dando paso a una inteligencia practica.
• Puede seguir instrucciones sencillas.
• Es capaz de repetir palabras que ha escuchado en conversaciones de los adultos , imitándolas.
• Presenta ecolalia (repetir una y otra vez palabras o silabas imitando a un adulto).

DIEZ Y OCHO A VEINTICUATRO MESES:

• Es capaz de patear una pelota.
• Corre y puede saltar en dos pies.
• Baja escaleras de pie, agarrándose sin alternar los pies.
• Comienza a comer solo.
• Hace una torre de 6 tacos.
• Logra crear soluciones mentales a sus problemas y explorar la realidad (inicia la capacidad de representación).
• Su atención esta determinada por la aparición de objetos y situaciones nuevas e interesantes.
• Dice diversas palabras sueltas.
• Su vocabulario oscila ente diez palabras, acompañadas de jerga y gestos con intención comunicativa.
• Dice NO de modo sistematice.
• Hay mayor autonomía en sus actividades cotidianas.
• Comunica sus estados de ánimo.
• Imita el comportamiento de los adultos y otro niños mayores.
• Realiza juegos paralelos con los demás niños.

DE VEINTICUATRO A TREINTA Y SEIS MESES:

• Reconoce formas y colores, sigue con precisión el recorrido de los objetos a distancia.
• Inicia el desarrollo de la función simbólica (el niño puede manipular material y mentalmente los objetos, la realidad se simboliza a través del juego, imitación, dibujo, imágenes mentales y palabras.
• Su vocabulario alcanza alrededor de trescientas palabras. El niño comienza a usar pronombre mío, mi, tu y yo.
• A los tres años ya usa frases de seis a ocho palabras.
• En sus historias solo usa el tiempo presente pues no maneja los pretéritos.
• Le gusta bailar, revolcarse en el piso, aplaudir y moverse hacia los lados.
• Pude arrastrar una silla para alcanzar un objeto.
• Pasa las paginas de un libro de forma modulada y precisa.
• Puede recortar con torpeza.
• Es capaz de contraer torres de mas de seis cubos sin derribarlas y armar rompecabezas sencillos.
• Puede llevar la cucharilla a la boca sin derramar.
• Logra realizar trazos horizontales en los dibujos.
• Es egocéntrico.
• Abraza de un modo desmesurado, es cariñoso y simpático.
• Se avergüenza de sus conductas impropias.
• Juega en solitario o paralelo.
• Gana independencia en sus hábitos alimenticios.
• A los tres años se reconoce en el espejo y dice SOY YO.

DE TRES A SEIS AÑOS:

• A nivel motor perfecciona conductas ya adquiridas.
• Tiene dominio de la marcha y la carrera, puede detenerse bruscamente si caer y girar respetando los angulas del terreno.
• Es seguro y veloz en cuanto a la motricidad gruesa.
• Es capaz de saltar desde una altura de treinta centímetros, se agacha sin perder el equilibrio.
• Camina en puntas de pie.
• Trepa y puede pedalear un triciclo.
• A los 4 años puede saltar en un solo pie.
• Prefiere juegos que impliquen el uso de la motricidad fina.
• Puede trazar líneas rectas y curvas.
• A los 4 años surge la primera representación de la figura humana, usualmente parecida a un monigote o renacuajo.
• Puede plegar papel y disfruta haciendo rompecabezas de pocas piezas.
• Las torres que construye son mas altas y ya es capa de contraer un puente.
• Es capaz de hacer representaciones mentales a parir de estímulos visuales o auditivos de situaciones pasadas o futuras.
• Puede encontrar diferencias y semejanzas.
• Se encuentra en el periodo preoperatorio por tanto puede asociar objetos, acciones, imágenes mentales y palabras.
• Puede abstraer ideas de una experiencia per sus conceptualizaciones son parciales.
• Los juegos le permiten procesar y apropiarse de la información que recibe de la realidad (de allí la importancia del juego libre y espontaneo); en el juego el niño imita situaciones de la vida cotidiana.
• Comienza a clasificar y seriar objetos en un principio por forma y luego por color.
• La clasificación es fundamental para la construcción de la idea de numero.
• Puede contar memorizando los nombres de los números pero no comprende su significado.
• Inicia la comprensión de nociones espaciales como arriba/abajo; adelante/atrás, a los lados.
• A los tres años el vocabulario es de aproximadamente mil palabras y lo ejercita a través de monologas, juegos dramatices y canciones improvisadas.
• A los cuatro años hace relatos que mezclan fantasea y realidad, bastante largos en ocasiones.
• A los cinco años puede sostener conversaciones largas basadas en la realidad, su lenguaje es social y su intención es dialogar con otras personas, por lo cual pregunta, responde, trasmite informacion, pide y da ordenes.
• A los seis años el niño puede contar con un vocabulario de aproximadamente dos mil palabras.
• Manifiesta interés por explorar su cuerpo y placer ante las sensaciones que experimenta.
• Tiene un gran deseo de agradar y divertir a los demás.
• Percibe el estado de animo de los demas.
• Su proceso de socialización lo hace más obediente.
• Su independencia es cada vez mayor y sigue pautas de higiene y orden. Paulatinamente logra vestirse solo, comer sin derramar la comida, bañarse y ordenar sus juguetes.
• Entre los tres y cuatro años puede mostrarse soberbio y provocador. Ya a los 5 años se adecua mejor a los limites que le ponen los adultos, retoma una actitud de adecuación a la convenciones sociales; es discreto y muy sociable.
• Empieza a compartir sus juguetes y se siente cómodo jugando en grupos de dos o tres niños.
• Entre los tres y cuatro años puede tener compañeros de juego imaginarios.

Es de gran utilidad conocer las potencialidades y logros característicos de cada etapa del desarrollo pues sólo de esa forma podremos elaborar programas de intervención temprana destinados a minimizar los efectos de cualquier factor de riesgo que presente el niño y a favorecer las adquisición de las conductas acordes a la etapa del desarrollo ontogenético en la cual se encuentra.

Otro factor fundamental a considerar es la participación de los padres y redes de apoyo en los programas de intervención temprana pues nos garantizan la continuidad de los mismos además su ejecución en el hogar y el ámbito educativo.